אנא מלאו את הפרטים הבאים. השדות המוסמנים בכוכבית הם שדות חובה.

*שם פרטי
*שם משפחה
*דוא"ל
כתובת
יישוב
מיקוד
*תעודת זהות	(*לפי דרישת רשם העמותות)
*תאריך לידה	שנה   /   חודש010203040506070809101112   /   יום01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031
טלפון
טלפון נוסף
מספר שלדת אופניים

אני מעוניינ/ת להיות פעיל בתא ישראל בשביל אופניים במקום מגורי
אני רוצה להשתתף בצוות: מסה קריטית חינוך   תכנון   טיולים   טור דה ישראל
עסקים למען הקהילה   תקשורת   גיוס משאבים   תחבורה ציבורית   ירוק

בחרו סוג חברות חברות ללא תשלום חברות רגילה ליחיד 70 ש"ח סטודנט 50 ש"ח חברות משפחתית 100 ש"ח חברות כסף 150 ש"ח חברות זהב 250 ש"ח

אני מעוניינ/ת לתרום לעמותה סך של   ש"ח
מספר כרטיס אשראי




Powered by Groopy: www.groopy.co.il